HMO pret PPO

A veselības uzturēšanas organizācija, vai HMO, sedz tikai abonentu medicīniskos izdevumus, apmeklējot veselības aprūpes sniedzējus, kas ir HMO tīkla daļa. Vēlamās pakalpojumu sniedzēju organizācijas, vai PPO, dod saviem abonentiem lielāku brīvību apmeklēt ārpus tīkla esošus ārstus un slimnīcas, bet, visticamāk, konsekventi sedz izdevumus, kad abonenti apmeklē PPO dod priekšroku, tīkla ārsti un slimnīcas.

PPO tīkli bieži ir daudz lielāki nekā HMO tīkli, tāpēc ir ticamāks, ka speciālistu nodrošinātājs, kuru pacients vēlas redzēt, būs PPO tīkla sastāvdaļa. HMO plāni parasti ir lētāki nekā PPO plāni, taču HMOPPOPar ko tas stāv? Veselības uzturēšanas organizācija Vēlamā pakalpojumu sniedzēja organizācija Elastība Atkarīgs no HMO modeļa. Tīkla modeļi ir diezgan elastīgi, savukārt citi HMO modeļi var būt diezgan ierobežojoši. Diezgan elastīga, daļēji sedz aprūpi ārpus tīkla. Izmaksas Atšķiras pēc plāna. Lielākā daļa HMO agrāk bija lētāki nekā PPO, bet pēdējos gados dažreiz ir bijuši dārgāki nekā PPO. Visticamāk, ka jums nebūs copay izmaksu un mazi (vai vispār) atskaitījumi. Atšķiras. Prēmijas, kas augstākas par EPO, var būt vai nevar būt augstākas par HMO. Izmaksā vairāk, lai apmeklētu ārpus tīkla sniedzējus. Copays un atskaitījumi bieži ir lielāki nekā HMO. Par HMO sedz abonentu medicīniskos izdevumus tikai tad, kad viņi apmeklē tīkla pakalpojumu sniedzējus. PPO ļauj abonentiem apmeklēt ārpus tīkla sniedzējus, bet sedz vairāk izdevumu, kad abonenti apmeklē vēlamos tīkla dalībniekus. Veidi Tīkls, personāls, grupa, atvērts panelis Vārtsargs, vārtsargs Pārklājums Pamata profilaktiskā aprūpe (piemēram, pārbaude, fiziskā palīdzība), ārkārtas situācijas, maternitātes aprūpe, operācijas un speciālistu ārstēšana. Ļoti maz ticams, ka tas aptvers zobārstniecības vai vizuālo aprūpi. Var vai nevar attiekties uz abortu. Pamata profilaktiskā aprūpe (piemēram, pārbaude, fiziskā palīdzība), ārkārtas situācijas, maternitātes aprūpe, operācijas un speciālistu ārstēšana. Ļoti maz ticams, ka tas aptvers zobārstniecības vai vizuālo aprūpi. Var vai nevar attiekties uz abortu. Popularitāte Patērētāji retāk iegādājas HMO plānu nekā PPO plāns, bet HMO saņem augstāku abonentu apmierinātības novērtējumu. Patērētāji, visticamāk, iegādājas PPO plānu nekā HMO plānu, bet HMO saņem augstākus abonentu apmierinātības vērtējumus.

Saturs: HMO vs PPO

• 1 Kā darbojas HMOs un PPO
• 2 Elastība
• 3 Pakalpojumi, uz kuriem attiecas
  • 3.1. Receptes
  • 3.2 Zobārstniecība un vizuālā aprūpe
• 4 HMO un PPO gaidīšanas laiki
• 5 izmaksas
• 6 nodrošinātāji
• 7 Popularitāte
• 8 HMO un PPO veidi
  • 8.1. HMO plānu veidi
  • 8.2. PPO plānu veidi
• 9 Atsauces

Kā darbojas HMOs un PPO

ASV veselības apdrošinātājiem parasti ir veselības aprūpes pakalpojumu sniedzēju tīkli, ar kuriem viņiem ir īpaši līgumi. Apdrošinātāji vienojas mudināt abonentus redzēt noteiktus pakalpojumu sniedzējus par atlīdzību. Apdrošinātāju un veselības aprūpes pakalpojumu sniedzēju sarunās noteiktās likmes ir ievērojami zemākas par cenrādī noteikto cenu, ko pakalpojumu sniedzēji maksā neapdrošinātiem pacientiem.

Ja pacients apmeklē ārstu vai slimnīcu, ar kuru viņas veselības plāns ir noslēdzis vienošanos, viņa apmeklē pakalpojumu sniedzēju, kurš darbojas “tīklā”. Ja pacients apmeklē pakalpojumu sniedzēju, kurš ir nē kuru atzīst viņas veselības plāns, viņa ir “ārpus tīkla”. Vairumā gadījumu tīkla operatora apmeklēšana būs vieglāka un lētāka nekā tāda tīkla apmeklētāja apmeklēšana. Šodien, viena no lielākajām atšķirībām starp HMOS un PPO guļ cik daudz pacienti tiek kavēti apmeklēt ārpus tīkla sniedzējus.

Izņemot neatliekamo palīdzību, kas parasti tiek segta pēc Affordable Care Act reformas, HMOs tikai sedz apmeklējumus tīkla pakalpojumu sniedzējos, objektos un aptiekās. Tas nozīmē, ka HMO abonentam, kurš apmeklē ārpakalpojumu sniedzēju, par visiem un visiem aprūpes pakalpojumiem būs jāmaksā no kabatas, it kā viņš vai viņa būtu pilnībā neapdrošināts. Parasti HMO pārvalda aprūpi, norīkojot pacientus pie noteikta primārās aprūpes ārsta, kurš pēc tam pēc nepieciešamības viņus tālāk nosūta citiem HMO speciālistiem. Lai uzzinātu vairāk par HMO darbību, izlasiet par dažādajiem HMO modeļiem.

PPO ir mazāk ierobežojoši nekā HMO, un tie attieksies gan uz tīkla, gan ārpus tīkla pakalpojumu sniedzēju apmeklējumiem. Tomēr viņi dod priekšroku lai abonenti saņemtu aprūpi no tīkla. Visticamāk, ka aprūpe, ko saņem no ārpus tīkla sniedzējiem, ir mazāka nekā aprūpe, ko saņem no tīkla veselības aprūpes sniedzējiem; kopmaksājumi un korespondēšanas izmaksas, visticamāk, būs augstākas.

Elastība

PPO gandrīz vienmēr piedāvā elastīgākus apdrošināšanas plānus, taču daudz kas ir atkarīgs no individuālā plāna. Agrāk HMO, it īpaši tie, kas darbojās pēc personāla modeļa, bija ļoti ierobežojoši un atzina dažus pakalpojumu sniedzējus. Šodienas kopējais HMO modelis, kura pamatā ir tīkls, ir daudz elastīgāks.

Nosverot HMO plusus un mīnusus pret PPO, apdrošinātāja publicētie pakalpojumu sniedzēju saraksti var palīdzēt potenciālajiem abonentiem pieņemt lēmumu.

Ierobežojumi, ko nosaka dažāda veida veselības apdrošināšanas plāni.

Pakalpojumi, uz kuriem attiecas

Gan HMOs, gan PPO attiecas uz pamata profilaktisko aprūpi (piemēram, pārbaudēm, fiziskām personām), ārkārtas gadījumiem, maternitātes aprūpi, operācijas un speciālistu ārstēšanu. Parasti tiks segtas vairums fiziskās veselības kaites. Tomēr daudzos apdrošināšanas plānos nav ietvertas kosmētiskās operācijas, chiropractic pakalpojumi, ilgtermiņa terapija un aprūpe, neauglības procedūras (piemēram, IVF), svara zaudēšanas operācijas (piemēram, kuņģa apvedceļš) vai akupunktūra. [1]

HMOs un PPO var vai nevar aptvert abortu. Turklāt daudzas valstis aizliedz apdrošināšanas sabiedrībām segt procedūru.

Receptes

Lai gan vairums HMO un PPO aptver recepšu medikamentus, viņi tos aptver ar atšķirīgu pārklājuma līmeni un dažādos veidos. PPO ļauj abonentiem aizpildīt receptes jebkurā aptiekā, kuru viņi vēlas. Tomēr HMO slēdz līgumus ar aptiekām tāpat kā ar veselības aprūpes darbiniekiem un iestādēm. HMO abonentiem jāatrod vietējā aptieka, kas ir savienota ar viņu HMO plānu, lai nemaksātu pilnu cenu par viņu receptēm. HMO abonentiem, kuri dzīvo lauku apvidos, kur, iespējams, trūkst pieejamas, HMO apstiprinātas aptiekas, HMO parasti viņiem atlīdzina.

Zobārstniecības un vizuālā aprūpe

Tikai daži HMO vai PPO plāni attiecas uz zobārstniecības vai redzes aprūpi, lai gan daži daļēji segs bērnu aprūpi. Dažas apdrošināšanas kompānijas var piedāvāt papildu apdrošināšanas segumu zobu pārbaudēm un optometrista apmeklējumiem, taču šī apdrošināšana būs papildu ikmēneša prēmija.

HMO un PPO gaidīšanas laiki

Cik ilgi pacientam jāgaida pie ārsta, tas ievērojami atšķiras atkarībā no reģiona un specialitātes. [2] Pilsētās gaidīšanas laiks ir sliktāks. [3] Tiklīdz pacients nonāk ārsta kabinetā, vidējais gaidīšanas laiks parasti ir no 15 līdz 25 minūtēm. [4]

Tīkla apdrošināšanas modeļiem īpaša veida apdrošināšana nedrīkst ietekmēt gaidīšanas laiku. Tomēr HMO modeļiem, kas nav balstīti uz tīklu, jāgaida vairāk laika. 2010. gadā Kalifornijas štats reaģēja uz pacientu sūdzībām, regulējot HMOs gaidīšanas laikus. Kopš tā laika pacienti, kuriem ir štatā HMO plāns, varēja cerēt uz HMO apstiprinātu ārstu 10 dienu laikā un pie speciālista 15 dienu laikā. Līdz šim Kalifornija ir vienīgais štats ar šādiem noteikumiem..

Izmaksas

Mūsdienās HMO plāni gada laikā var maksāt dārgāk nekā PPO un POS plāni.

Agrāk HMO plānu galvenais pārdošanas punkts bija tas, ka tie bija daudz lētāki nekā PPO plāni, ko uzņēmumi pērk saviem darbiniekiem un indivīdi iegādājas sev. Mūsdienās tas ne vienmēr notiek, un pēdējos gados HMO faktiski ir maksājušas vairāk nekā PPO. [5] Tomēr daudz kas ir atkarīgs no individuālā plāna un modeļa, saskaņā ar kuru tas darbojas.

Nosakot apdrošināšanas plāna izmaksas, ir cieši jāpārbauda līdzmaksājuma izmaksas, procentu likmes procentos un atskaitījumi. Daudzi HMO neprasa kopijas, un tiem ir mazas atskaitīšanas iespējas. PPO bieži maksā vairāk apmaiņā pret savu elastību; viņu līdzmaksājumi un kopapdrošināšanas izmaksas ievērojami atšķiras, bet reti ir tik zemas, kā atrodamas HMO plānos.

HMO un PPO plānu izmaksas, kas nopirktas, izmantojot valsts vai federālās veselības apmaiņas, kas tika ieviestas kā daļa no Affordable Care Act, atšķirsies atkarībā no plāna veida: bronzas, sudraba, zelta vai platīna. Bronzas plāni maksā mazāk un sedz mazāk, savukārt platīna plāni maksā daudz vairāk un sedz daudz vairāk.

Galu galā tas, kurš ir labāks un pieejamāks abonentam, ir atkarīgs no personīgajām vajadzībām.

Sniedzēji

HMO un PPO plānus nodrošina dažādi uzņēmumi. Daži no tiem ir mazāki uzņēmumi, kas ir sastopami tikai atsevišķos štatos, savukārt citi, piemēram, Blue Cross Blue Shield, ir izstrādājuši plānus lielākajā daļā štatu visā valstī..

Tie, kuriem nav darba devēja veselības apdrošināšanas pabalstu, var izmantot Healthcare.gov, lai skatītu plānus atvērtos uzņemšanas periodos. Lai redzētu, kā valstu HMO un PPO plāni vērtē klientu apmierinātības un seguma kvalitātes ziņā, skatiet Nacionālās kvalitātes nodrošināšanas komitejas 2013. – 2014. Gada veselības plāna klasifikācijas ziņojumu.

Popularitāte

Līdz šim patērētāji, visticamāk, iegādājas PPO plānu, bet ir vairāk apmierināti ar HMO plānu. NCQA 2013. – 2014. Gada veselības plāna klasifikācijas ziņojumā 16 no 20 labākajiem veselības plāniem darbojās saskaņā ar HMO modeli.^[6] Parasti mazāki apdrošinātāji un bezpeļņas apdrošinātāji (piemēram, Kaiser Permanente) tiek vērtēti labvēlīgāk nekā lielāki apdrošinātāji un bezpeļņas apdrošinātāji.^[7]

Viens iemesls, kāpēc apmierinātība ar HMO ir augstāka, iespējams, ka integrēts HMO - tāds, kurā apdrošināšanas plānu un veselības aprūpes sniedzējus piedāvā viena un tā pati mātes sabiedrība - sniedz dažus veselības aprūpes pakalpojumus zem viena jumta - slimnīcas, kas tai pieder. Tas ļauj HMO labāk koordinēt aprūpi starp pacienta primārās aprūpes ārstu un dažādiem speciālistiem un diagnostikas laboratorijām. Tas palīdz arī tam, ka visas pacienta slimības vēstures tiek glabātas vienā struktūrā, tāpēc HMO ir labāka, detalizētāka pacienta slimības vēsture.

HMO un PPO veidi

Pastāv daudz veidu HMO un PPO plānu. Tas, kurš ir labāks, ir atkarīgs no pacienta un viņa vajadzībām. Ikvienam, kurš pāriet uz jaunu plānu, noteikti izlasiet smalko drukāto segumu.

HMO plānu veidi

Pastāv četri galvenie HMO veidi, taču daudzi HMO plāni ir viena vai vairāku zemāk uzskaitīto modeļu kombinācija:

• Tīkla modelis: Šis ir visizplatītākais HMO tips mūsdienās un primārais HMO tips, kas apspriests visā šajā salīdzinājumā. Tas ir tāpat kā citi uz tīklu balstīti veselības apdrošināšanas modeļi, tostarp PPO, kuros pacienti tiek stingri mudināti apmeklēt tīkla pakalpojumu sniedzējus, lai izvairītos no vairāk maksāt no kabatas.

• Personāla modelis: Daudz ierobežojošāks modelis - HMO personāla modelis ne tikai slēdz līgumus ar noteiktiem ārstiem, bet tam ir arī konkrēti HMO ārsti, kurus tas personīgi nodarbina kā personālu savām vajadzībām. Šie HMO ārsti tikai skatīt HMO abonentus. Šis modelis agrāk bija populārs, bet pēdējos gados tas vairs nebija tik populārs.

• Grupas modelis: Atšķirībā no personāla modeļa, ārstus un speciālistus šajā modelī tieši nenodarbina HMO, bet gan a grupa ar ārstiem un speciālistiem tiek noslēgti vienīgi līgumi un tiek apmaksāti vairumā gadījumu; grupas ārsti un speciālisti izlemj, kā tiek sadalīta no HMO saņemtā nauda. Līdzīgi kā personāla modelī, arī šīs grupas ārsti redz tikai HMO abonentus.

• Atvērtā paneļa modelis: Šis modelis ir ļoti līdzīgs grupas modelim, galvenā atšķirība ir tā, ka HMO slēdz līgumus ar neatkarīgu prakses apvienību, kurā ārstiem ir atļauts rūpēties par HMO abonentiem un citi pacienti, kuri neparakstās uz HMO plāniem. Pretstatā dažu citu modeļu plāniem, šis modelis primārās aprūpes ārstam ļaus nosūtīt pacientu pie tīkla speciālista, pie kura HMO daļēji segt izdevumus.

PPO plānu veidi

Lielākā daļa PPO plānu darbojas līdzīgi viens otram, un galvenā atšķirība starp tiem ir tas, cik ierobežojoši tie attiecas uz primāro aprūpi.

• Vārtsargs PPO: Šie PPO plāni pieprasa abonentiem primārās aprūpes ārstu, tāpat kā HMO. (Tomēr ārstu loks, no kuriem izvēlēties, izmantojot PPP vārtsargu, gandrīz noteikti būs plašāks nekā HMO.) Šis primārās aprūpes ārsts pēc tam var novirzīt savu pacientu pie citiem ārstiem un speciālistiem tīklā vai pat ārpus tā. tā. Citiem vārdiem sakot, abonentiem pirms citas aprūpes saņemšanas vispirms jāiet caur primāro ārstu “vārtsargu”.

• PPO, kas nav vārtsargs: Kā norāda nosaukums, šim PPO apdrošināšanas modelim nav nepieciešams primārās aprūpes ārsts. Tas ir elastīgāks nekā vārtsarga modelis un daudz elastīgāks nekā HMO.

Atsauces

• 4 Veselības uzturēšanas organizāciju veidi - Finanšu tīmeklis
• Kas ir vārtsargs PPO? - Chron.com
• Wikipedia: Veselības pārvaldības organizācija
• Wikipedia: vēlamā nodrošinātāja organizācija
• HMO un PPO ziņojumu karte Kalifornijā